病历的书写基本规范

病历书写基本规范:一，姓名，性别，年龄，民族，药物过敏史。=，病人自述要点。

三，望、闻、问、切概要。

四，初诊后先确定是否住院，再开出应检的项目后再诊，向病员和陪护者交代注意事项，留下建议。

2022版病历书写规范

第一章根本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

其次条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、护理等医疗活动获得有关资料，并讲行归纳、分析、整理形医疗活动记录的行为。

病历书写六大基本原则

　　病历是医生给患者治疗时对其患病缘由及治疗情况所做出的书面记录，是医生诊断和治疗疾病的依据。作为一个医务工作者，书写规范的病历是最基本的要求。

　　一、病历书写六大遵循的原则

　　病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　二、门诊病历书写的基本内容

　　1、就诊日期、科室。

　　2、主诉；

　　3、现病史；

　　4、既往病史：，

　　5、查体和专科情况：

　　6、辅助检查结果：

　　7、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。

　　8、诊治意见；

　　9、医师签名。

　　三、门诊病历范文

　　姓名：×××性别：男年龄：45岁民族:汉职业：干部住址：××市××巷××号科别：普内科

　　初诊记录

　　××××年××月××日

　　反复上腹部隐痛3年，加重3个月。

　　自2016年7月开始，常于饭前感上腹部隐痛，多因饮食不节诱致。伴反酸、唆气、纳差，饭后可缓解。无发热、黄疽、呕血及黑便史。近3个月发作较频繁，疼痛无规律性，疼痛次数增多、加重，进食后不缓解。

　　过去健康，无肝病及胃病史。

　　体检：P75次/min，BP120/80mmHg（16/10.7kPa），巩膜无黄染，锁骨上淋巴结未触及，上腹正中轻压痛，莫菲征阳性，未触及包块，无移动性浊音，肠鸣音正常。处理初步诊断腹痛待查

　　1、大便潜血检查1．漫性胃炎

　　2、胃镜检查胃、十二指肠溃疡

　　3、胆囊B型超声波检查

　　医师签名：×××

　　病历中应该写明患者的身份信息，将患者的症状、既往病史、诊治意见等内容写完整，使用规范的医学术语。